درمان ترومبوز

لخته خون یک از دو قسمت اصلی تشکیل می شود: پلاکت ها و سیستم انعقادی خون.

لخته خون را می توان به یک دیوار سیمانی تشبیه کرد که پلاکتها مانند آجرهای آن هستند و سیستم انعقادی مانند سیمان آن. استحکام و سفتی لخته خون از تعامل این دو با هم ایجاد می شود.

پلاکتها اجزای بسیار ریز و سرگردان در جریان خون هستند که در حالت طبیعی غیر فعال هستند ولی به محض برخورد با بریدگی یا جراحت داخل عروق به سرعت فعال شده و به محل آسیب متصل می شوند. 

سیستم انعقادی خون شامل 13 نوع پروتئین است که در حالت طبیعی در خون محلول و شناور هستند. این پروتئینها همانند سفیده تخم مرغ به محض وارد شدن آسیب به رگهای بدن و فعال شدن پلاکتها ، در اطراف پلاکتها و محل آسیب جمع شده و بعد از فعال شدن به شکل جامد تبدیل می شوند.

ترکیب پلاکت با سیستم انعقادی فعال شده یک توده سفت و محکمی از لخته خون ایجاد می کند که در حالت طبیعی برای جلوگیری از خونریزی و قطع آن ضروری است . ولی در شرایط غیر طبیعی که لخته خون بصورت خودبخودی و بدون جراحت خارجی  در داخل عروق بدن ایجاد می شود ، می تواند به انسداد داخل رگهای بدن منجر شود.

درمان ترومبوز بستگی دارد به شدت و نوع علایمی که ایجاد می کند. در برخی از بیماری ها علایم ترومبوز بسیار شدید است و اگر لخته خون به سرعت برطرف نشود ، می تواند عوارض دایمی و مهمی ایجاد نماید مانند سکته قلبی ، سکته مغزی ، آمبولی بزرگ ریه و انسداد شریانهای دست و پا. در این موارد باید از درمانهایی که به سرعت لخته خون را از بین می برند استفاده کرد مانند داروهای حل کننده لخته خون (داروهای فیبرینولیتیک یا ترومبولیتیک) یا برداشتن مستقیم لخته خون با استفاده از روشهای آنژیوگرافی و عمل جراحی.

اگر علایم بیمار خفیف باشد و ترومبوز ایجاد شده تهدید کننده اعضای بدن نباشد مانند آمبولی های ریه کوچک تا متوسط یا لخته خون در وریدهای پا (DVT) ، معمولا فرصت کافی برای درمان آن وجود دارد و در این موارد می توان از روشهای غیرتهاجمی و داروهای کم خطرتر استفاده کرد مانند داروهای ضد انعقاد خون و داروهای ضد پلاکت.

داروهای ضد انعقاد خون (Anti-Coagulants)

این داروها یک یا جند عدد از فاکتورهای انعقادی را مهار می کنند و با مهار آنها از تولید لخته خون جدید جلوگیری می کنند.

وارفارین ، کومادین (Warfarin): تا مدتها تنها داروی ضد انعقادی خوراکی بود. وارفارین اثربخشی خیلی مناسبی دارد ولی ایراد مهم آن تداخلات بسیار گسترده دارو با داروهای دیگر ، غذاها و حتی شرایط زندگی بیمار و متغیر بودن دوز آن در افراد و حتی در یک فرد از زمانی به زمان دیگر است.

در ابتدای شروع دارو حتما باید برای حداقل 5 روز همزمان با وارفارین از آنتی کواگولان های تزریقی هم استفاده کرد. برای تعیین دوز موثر دارو در اوایل لازم است دوزهای مختلفی امتحان شده و اثربخشی آن بر روی غلظت خون سنجیده شود. روش ارزیابی اثر وارفارین ، آزمایش خون پی تیPT و INR است. بعد از رقیق شدن خون لازم است به صورت دوره ای (معمولا هر ماه) آزمایش PT,INR تکرار شود تا دوز دارو با توجه به آن تغییر داده شود.

آنتی کواگولان های جدید خوراکی NOAC: این داروها که در چند سال اخیر به بازار دارویی وارد شده اند ، برخلاف وارفارین دوز ثابتی دارند و احتیاج به آزمایش خون برای بررسی اثر دارو هم ندارند. تاکنون 4 مورد از این داروها تایید شده اند:

دابیگاتران  Dabigatran) - Pradaxa)

ریواروکسابان Rivaroxaban) - Xarelto)

آپیکسابان Apixaban) - Eliquis)

ادوکسابان Edoxaban) - Savaysa)

این داروها برای درمان مرحله مزمن DVT (ریواروکسابان و آپیکسابان برای مراحل حاد و مزمن) و آمبولی ریه و پیشگیری از ترومبوز در بیماران با ریتم فیبریلاسیون دهلیزی AF غیر دریچه ای ، مورد تایید قرار گرفته اند. ولی هنوز برای مصرف آنها در بیماران با دریچه های مصنوعی یا در بیماران با AF دریچه ای محدودیت وجود دارد.

هپارین (UFH): یکی از موثرترین داروها در درمان ترومبوز است. این دارو به صورت تزریقی و معمولا در بیمارستان برای درمان مراحل اولیه بیماری های ناشی از ترومبوز استفاده می شود. اثر این دارو در عرض چند ثانیه ظاهر می شود. برای کنترل میزان اثر دارو در بدن از آزمایش aPTT استفاده می شود.

هپارین با وزن مولکولی کم LMWH: این داروها از قبیل انوکساپارین (Enoxaparin) و دالتپارین (Dalteparin) ، مشتقات خالص شده ای از هپارین هستند که به نسبت هپارین اثر بهتر و ثابتی در خون دارند و احتیاج به آزمایش خون برای تعیین اثربخشی دارو وجود ندارد. از این دارو که به صورت زیر جلدی و در اطراف ناف تزریق می شود ،  می توان در بیمارستان و در منزل استفاده کرد.

سایر داروهای تزریقی مشابه هپارین:چندین داروی تزریقی مشابه هپارین هم وجود دارند که اگرچه بصورت روتین استفاده نمی شوند ولی در شرایط خاصی ، برای درمان ترومبوز بسیار مفید هستند مانند Fodaparinux ، Lepirudin ، Argatroban  و  Bivalirudin.

داروهای ضد پلاکت خون

سه گروه از داروهای ضد پلاکت خون وجود دارد. برخلاف داروهای ضد انعقادی که همواره یکی از آنها استفاده می شود ، می توان از یک یا دو و حتی هر سه داروی ضد پلاکت با هم برای مهار پلاکت های خون و درمان ترومبوز استفاده نمود. از این داروها بیشتر برای درمان ترومبوزهای داخل شریان ها مانند قلب و مفز استفاده می شود و در درمان لخته های خون داخل وریدی کاربرد زیادی ندارند.

آسپیرین و دی پیریدامول: اولین رده دارویی برای مهار پلاکت های خون است. این داروها در درمان تقریبا تمام ترومبوس های شریانی استفاده می شوند.

مهار کننده های گیرنده ADP:   از این داروها معمولا در کنار آسپیرین برای درمان ترومبوزهای ناشی از حملات حاد قلبی و مغزی و برای مدت محدود (معمولا یکسال) استفاده می شود. هم چنین از این داروها در افرادی که استنت دارند هم استفاده می شود. سه داروی مهم این دسته از داروها عبارتند از : پلاویکس (Clopidogrel) ، پراسوگرل (Effient) و تیکاگرولول (Ticagrelol).

مهارکننده های گلیکو پروتئین llb/llla : این داروها برخلاف دو مورد قبلی تزریقی هستند و برای بیماران با حملات قلبی پرخطر یا برای بیمارانی که در زمان حمله حاد قلبی برای آنها ، استنت کار گذاشته شده است استفاده می شوند.

داروهای ترومبولیتیک

این داروها می توانند لخته خون تشکیل شده را به تکه های کوچک شکسته و در جریان خون حل نمایند. از این داروها در موارد اورژانسی و برای ترومبوزهای پرخطری که باید هر چه سریعتر جریان خون برقرار شود ، استفاده می شود مانند سمته های قلبی و مغزی یا آمبولی های وسیع ریوی.

این داروها دارای ریسک بالایی برای خونریزی هستند لذا قبل از تجویز باید بیمار از نظر خونریزی و عوامل مساعد کننده آن ارزیابی شود.

داروهایی مانند استرپتوکیناز (Streptokinase) ، اروکیناز (Urokinase) ، آلتپلاز(Alteplase) ، رتپلاز(Reteplase) و تنکتپلاز (Tenecteplase)  از این خانواده هستند.

جراحی و آنژیوگرافی

در بیمارانی که لازم است لخته خون در آنها به صورت اورژانسی درمان شود ولی به دلیل خونریزی نمی توان از داروهای فیبرینولیتیک در آنها استفاده کرد می توان از روش های آنژیوگرافی و خارج ساختن لخته خون با ساکشن آن یا با استفاده از وسایل مخصوص استفاده نمود. اگر این روشها در دسترس نبود یا موثر واقع نشد ، آخرین راه درمان ترومبوز عمل جراحی و خارج ساختن لخته خون با آن است.