امروزه و با توجه به دستورالعمل های علمی جدید ، اکثر بیماران با سکته قلبی یا در بدو ورود آنژیوگرافی و پرایمری PCI می شوند یا با داروهای فیبرینولیتیک درمان می شوند. بیمارانی که فیبرینولیتیک گرفته اند لازم است بعد از اتمام داروی فیبرینولیتیک اگر به درمان با دارو پاسخ مناسب نداده باشند ، به صورت اورژانسی آنژیوگرافی شوند (Rescue PCI) و اگر پاسخ مناسب هم داده باشند و علایم بیمار بهتر شده باشد هم لازم است در 24 ساعت بعدی تحت آنژیوگرافی کرونر قرار بگیرند. لذا تقریبا تمام بیماران با سکته حاد قلبی در طی بستری ، آنژیوگرافی می شوند و دارای گزارش کاملی از تعداد و شدت تنگی های کرونری می باشند.
اگرچه در تعداد شاخه ها و انشعابات عروق کرونر قلبی ، اختلافات زیادی بین افراد است و آناتومی کرونر هر فردی منحصر بفرد است ولی در کل قلب انسانها 3 رگ اصلی با تعداد زیادی شاخه های عروقی متصل به آنها دارد. پاره شدن پلاک چربی در هر کدام از این رگهای اصلی یا شاخه های متصل به آنها می تواند سکته قلبی ایجاد نماید.
رسوب چربی در عروق قلب یک پدیده سراسری است و معمولا در افرادی که سکته قلبی می کنند غیر از رگ مسدود شده اصلی که مسوول بروز علایم حمله قلبی است ، یک یا چند رگ اصلی یا شاخه های مهم هم دارای تنگی عروق ناشی از رسوب چربی هستند که در جریان آنژیوگرافی برای تشخیص و درمان ضایعه عامل سکته قلبی تشخیص داده می شوند.
در آنژیوگرافی که برای بیماران با سکته قلبی انجام می شود ، هدف اصلی درمان ، باز کردن رگ مسوول سکته قلبی است که معمولا به طور کامل و 100 درصدی بسته شده است. اما تکلیف تنگی های کشف شده در سایر رگهای قلبی چیست؟
مطالعات علمی متعددی نشان داده اند که باز کردن و درمان تنگی های کرونر در رگهایی که عامل سکته قلبی نیستند ، در طولانی مدت باعث بهبود بیشتر علایم و کاهش خطر مرگ و میر و تکرار حملات قلبی خواهد شد. لذا در حال حاضر توصیه بر این است که درمان تنگی های عروق کرونر بیماران سکته قلبی به صورت کامل صورت گیرد (Complete Revascularization) و انسداد سایر عروق به جز انسداد رگ عامل سکته قلبی هم درمان شود. در انجام این کار دو مورد قابل توجه است: انتخاب روش درمان تنگی های کرونر و زمان درمان تنگی های کرونر.
انتخاب روش و زمان درمان
روش انتخابی برای درمان تنگی عروق کرونر قلب باید براساس موازین و دستورالعمل های علمی باشد. برای درمان تنگی های عروق کرونر معمولا از 3 روش استفاده می شود که هر کدام محاسن و معایب مخصوص به خود را دارند:
1- عمل جراحی قلب باز و پیوند عروق (CABGs): اگر هر سه رگ قلب دارای تنگی باشند یا علاوه از تنگی عروق کرونر ، کرونر اصلی چپ قلب (Left Main, LM) هم تنگی داشته باشد ، انتخاب اول می تواند انجام جراحی قلب باز باشد. این عمل معمولا در همان روز اول به صورت اورژانسی انجام می شود یا در صورت پایدار بودن شرایط بیمار می تواند در روزهای بعدی هم انجام شود.
2- آنژیوپلاستی و درمان تنگی کرونر با استنت: با توجه به پیشرفت های جدید در تولید استنت های نسل سوم جدید و ابداع داروهای موثر ، این روش روز به روز در حال گسترش است. اگر بیمار غیر از رگ مسوول سکته قلبی یک یا دو رگ تنگ دیگر داشته باشد ، استفاده از استنت بهترین درمان است. با این حال در مطالعات اخیر استفاده از آنژیوپلاستی در درمان بیماران با درگیری هر سه رگ قلب و حتی شریان LM ، نتایج مشابه با عمل جراحی قلب باز داشته است و می توان در شرایط مساعد از نظر آناتومی کرونر در این بیماران هم از استنت استفاده کرد.
زمان انجام آنژیوپلاستی دوم یا سوم بستگی به شرایط تنگی عروق ، شدت تنگی ، موقعیت تنگی و البته شرایط بالینی بیمار و بیماری های همراه وی مانند نارسایی کلیه دارد. آنژیوپلاستی دوم یا سوم برای سایر عروق تنگ بیمار را اصطلاحا آنژیوپلاستی مرحله ای یا (Stage PCI) می گویند و می تواند به یکی از روش های زیر باشد:
- در برخی از بیماران رگ دوم در همان جلسه انجام پرایمری PCI باز می شود.
- در عده دیگری از بیماران باز کردن رگ یا رگهای تنگ به روز دیگری در همان بستری موکول می گردد.
- و در بعضی از بیماران آنژیوپلاستی بعد از ترخیص بیمار و بعد از چند هفته تا چند ماه درمان دارویی انجام می شود.
3- درمان دارویی: اگرچه تمام بیماران با سکته قلبی ، چه افراد با آنژیوپلاستی و چه افراد با عمل جراحی قلب لازم است درمان دارویی مناسب داشته باشند ، در برخی از بیماران که آناتومی و نوع انسداد رگهای قلب آنها مناسب برای عمل قلب باز یا آنژیوپلاستی نیست ، توصیه به استفاده از درمانهای دارویی می شود. امروزه با کشف داروهای بسیار موثر مانند داروهای ضدپلاکت و داروهای ضد کلسترول انتظار عمر بیمارانی که تحت درمان دارویی قرار می گیرند ، نزدیک به بیمارانی است که تحت جراحی قلب یا آنژیوپلاستی قرار می گیرند.
دکتر امیرفرهنگی
کلینیک قلب من
دیدگاه خود را بنویسید