بستن PFO با اینترونشن

بستن سوراخ PFO با استفاده از اینترونشن و با استفاده از وسایل مسدود کننده سوراخ قلبی یکی از روشهایی است که در سالهای گذشته هم از نظر تکنیکی و هم از جنبه وسایل و تجهیزات پیشرفت های قابل ملاحظه ای داشته است و امروزه به عنوان یک روش استاندارد درمان و بستن سوراخ PFO شناخته می شود. این روش هر چند با عوارض کوتاه مدّت بیشتری نسبت به درمانهای دارویی همراه هست ولی در طولانی مدّت عوارض مربوط به خونریزی و مصرف مداوم دارو را ندارد.

توصیه های درمانی

 در حال حاضر هیچ توصیه ای در مورد درمان افراد با PFO که فاقد علایم هستند، وجود ندارد و درمان این افراد چه به صورت استفاده از داروهای ضد پلاکتی و ضد انعقادی توصیه نمی شود.

توصیه های درمانی صرفاً مربوط به افرادی است که دچار عوارض و علایم ناشی از PFO شده اند.

اگرچه میگرن و سردردهای میگرنی به عنوان یکی از عوارض PFO مطرح هستند ولی هم رابطه این دو باهم اثبات نشده است و هم مطالعه علمی مهمی که بتواند کاهش علایم میگرن را به دنبال بستن PFO نشان دهد، وجود ندارد. لذا درمان این بیماران هم هنوز به مرحله توصیه قطعی نرسیده است و درمان آنها به صورت موردی و با نظر پزشک معالج اعصاب و پزشک اینترونشن قلب، قابل انجام است.

در مورد افرادی که حملات مغزی را تجربه کرده اند، برعکس توصیه های قطعی و لازم الاجرا وجود دارد. افرادی که PFO دارند و دچار حملات گذرا، TIA یا سکته دایمی مغزی Stroke شده اند، لازم است درمان شوند. درمان این بیماران می تواند یکی از انتخابهای فوق باشد، یعنی ادامه داروهای ضد پلاکتی یا ضد انعقادی تا پایان عمر یا بستن سوراخ PFO با استفاده از اینترونشن.

طبق مطالعات انجام شده و توصیه های سازمان دارویی آمریکا FDA، افرادی که حملات مغزی دارند و در قلب آنها PFO وجود دارد، بهتر است نسبت به بستن سوراخ قلب با استفاده از اینترونشن و با استفاده از وسایل مسدود کننده داخل قلبی اقدام کنند. این اقدام می تواند تا 50درصد موارد تکرار حملات مغزی را در آینده کاهش دهد.

بستن سوراخ PFO در افرادی که آمبولی پارادوکس دارند و عضوی بجز مغز درگیر شده است، اگرچه مطالعه مورد-شاهدی قوی ندارد ولی به تبع مطالعه مشابه در مورد حملات مغزی ، قابل توصیه است و این بیماران بهتر است در مراکزی که تجربه کافی برای اینترونشن و بستن سوراخ PFO دارند، اقدام به بستن آن بکنند.

آمادگی برای اینترونشن

برای بستن سوراخ PFO با استفاده از اینترونشن احتیاج به بستری شدن در بیمارستان است. این عمل در اطاق آنژیوگرافی انجام می شود و احتیاج به یک شب بستری شدن در بیمارستان دارد. این عمل معمولاً توسط یک گروه از پزشکان صورت می گیرد. تیم پزشکان انجام دهنده این عمل عبارتند از:

1. متخصص بیماریهای قلب و عروق

2.  فلوشیپ مداخلات قلب (اینترونشن)

3. فلوشیپ اکوکاردیوگرافی

4. جراح قلب و عروق

5. متخصص بیهوشی

6. پرستار کت لب

7. و تکنسین آنژیوگرافی

قبل از عمل

 یک سری از اقدامات باید در روزهای قبل از عمل اینترونشن انجام شوند.

تستهای ضروری

قبل از انجام اینترونشن PFO ، اقدامات تشخیصی اولیه از قبیل اکوی قلب، نوار قلب و عکس قفسه سینه باید انجام شده باشد. همچنین برای تعیین نوع بیماری و مناسب بودن آن برای اینترونشن باید اکو مری هم انجام شده باشد.

اکو مری هم برای تشخیص بیماری است و هم تعیین نوع PFO. علاوه بر اینها اندازه گیری ابعاد سوراخ قلب و همچنین تعیین آناتومی لبه های PFO به منظور انتخاب تجهیزات مناسب برای بستن سوراخ قلب ، به وسیله اکو مری انجام می شود. مسدود کننده های سوراخ قلب، قطر و ابعاد متفاوتی دارند که قبل از اینترونشن باید مشخص شود چه سایزی برای درمان بیماری شما مناسب است.

در برخی از بیماران که در کنار PFO سایر بیماریهای داخل قلبی یا نقایص متعدد مادرزادی قلبی دارند، لازم است قبل از اینترونشن سی تی اسکن (CT Scan)  یا ام آر آی (MRI) قلبی انجام دهند.

امروزه با پیشرفت در تکنیک های انجام اکو و اکو مری، احتیاج به انجام آنژیوگرافی برای تأیید وجود PFO نیست و می توان به یافته های اکو اعتماد کرد. با اینحال زمانی که یافته های اکو با سایر یافته ها و علایم بیمار متناقض باشد، لازم است قبل از اینترونشن و بستن PFO، کاتتریسم همراه با ثبت اکسیژن خون داخل حفرات قلبی انجام شود. اگرچه امروزه در بسیاری از مراکز این کار در همان روز اینترونشن و قبل از درمان PFO صورت می گیرد ولی در برخی مراکز در یک روز جدا و قبل از عمل اینترونشن انجام می شود.

آزمایش خون

برخی از آزمایش های خونی برای اینترونشن لازم هستند مانند CBC, Hb, Plt, BS. همچنین آزمایشات کلیوی برای انجام آنژیوگرافی قبل از عمل لازم هستند. در کنار اینها تستهای انعقاد خون از قبیل PT, PTT, INR هم لازم هستند.

در برخی از مراکز تستهای ویروسی شامل بررسی از نظر ویروس هپاتیت B و ویروس HIV هم قبل از عمل لازم هستند.

تست حاملگی جزو موارد روتین بررسی نیست ولی با توجه به اینکه اشعه ایکس دستگاه آنژیوگرافی در دوران بارداری می تواند خطرساز باشد، اگر شما در سنین باروری هستید باید از عدم حامله بودن خود مطمئن باشید.

اگرچه برخی از این تستها در همان روز عمل قابل انجام هستند ولی لازم است تا طبق پروتکل مرکزی که قرار است عمل اینترونشن انجام می شود، قبل از روز اینترونشن تستها را انجام داده و همراه داشته باشید.

روز قبل از اینترونشن

 بهتر است قبل از اینترونشن حمام کنید و موهای زاید ناحیه کشاله ران و جلوی قفسه سینه -برای آقایان- را شیو نمایید. اگر دارویی از قبل استفاده می کنید حتماً لازم است از قبل از عمل در مورد قطع یا ادامه مصرف آن با پزشک خود صحبت نمایید. در برخی از مراکز برای بیماران از روز قبل داروی "کلوپیدوگرل" به تعداد 4 عدد همراه با قرص "آسپیرین" تجویز می شود، که لازم است مصرف نمایید.  البته در بسیاری از مراکز این داروها در همان روز عمل یا بعد از آن تجویز می شود.

روز انجام اینترونشن

 برای انجام پروسیجر لازم است به مدّت 4 تا 6 ساعت ناشتا باشید، بنابراین اگر عمل شما در ساعات صبح انجام خواهد شد، بهتر است صبحانه میل نکنید. مصرف داروهای ضروری با مقدار کمی آب ، بلامانع است.

با توجه به محدودیت های حرکتی بعد از پروسیجر لازم است یک نفر به عنوان همراه و کمک داشته باشید.

اگر به داروی خاصی حساسیت دارید یا در زمان انجام اکو مری قبلی یا آنژیوگرافی قبلی مشکلی داشتید، حتماً باید به تیم درمان خود اطلاع دهید.

قبل از پروسیجر لازم است پزشک شما در مورد روند پروسیجر و خطرات احتمالی و عوارض پروسیجر با شما صحبت کند. شما باید اطلاعات کامل در مورد نوع عملی که قرار است انجام شود و عوارض احتمالی که ممکن است حین پروسیجر پیش بیاید، با پزشک معالج خود صحبت نمایید و فرم رضایت عمل را امضاء نمایید.

لازم است قبل از پروسیجر مدارک شما مجدداً توسط پزشک معالج بررسی شود و شما توسط پزشک بیهوشی و جراح قلب معاینه و ویزیت شوید.

حین عمل اینترونشن

 پروسیجر در اطاق آنژیوگرافی انجام می شود. این عمل در اکثر موارد از طریق عروق کشاله ران انجام می شود، اگرچه در موارد کمی هم احتمال دارد از عروق جوگولار ناحیه گردن استفاده شود.

اولین اقدام در پروسیجر انجام بی حسی و آرام بخشی توسط پزشک بیهوشی است. این پروسیجر معمولاً احتیاج به بیهوشی عمومی ندارد، اگرچه در برخی از موارد لازم است با بیهوشی کامل انجام شود. امروزه در اغلب مراکز می توان این پروسیجر را بدون انجام اکو مری انجام داد. با اینحال در برخی از مراکز این کار با کمک اکو مری انجام می شود. تجویز آرام بخش بیشتر برای تحمل لوله های اکو مری است که باید در شروع پروسیجر انجام شود.

اگر پروسیجر با اکو مری انجام می شود، قبل از پروسیجر لازم است اکو مری تکرار شود و پروب اکو در محل مناسب برای گاید و راهنمایی پروسیجر قرار داده شود.

اصول کار اینترونشن به این صورت است که با استفاده از یکی از سیاهرگ های محیطی مانند سیاهرگ فمورال در ناحیه کشاله ران ، لوله های باریکی بنام "کاتتر" ، به سمت قلب هدایت می شوند. این کاتترها با استفاده از گاید فلوروسکوپی که به وسیله دستگاه آنژیوگرافی صورت می گیرد ، از سوراخ قلب عبور داده می شوند. در ادامه با استفاده از راهنمایی اکو مری که همزمان با اینترونشن صورت می گیرد ، وسیله کوچکی که شبیه به چتر است در دو طرف سوراخ قرار داده شده و سوراخ قلب مسدود می شود.

 این وسیله -که اصطلاحاً به دلیل اولین وسیله ابداعی از این نوع ، آمپلاتزر هم نامیده می شود- در طول 6 ماه بعد به وسیله لایه ای از سلولهای لایه داخلی قلب ، پوشانده شده و به جزیی از دیواره قلب تبدیل می شود.

بعد از اتمام پروسیجر کاتترها و لوله های کشاله ران خارج می شود و برای 2 تا 4 ساعت کیسه شن بر روی محل، برای جلوگیری از خونریزی قرار داده حواهد شد. لازم است شما تا زمان برطرف شدن اثرات داروهای آرامبخش در قسمت ریکاوری تحت نظر باشید و بعد از آن به مدّت 12 تا 24 ساعت در سی سی یو CCU، بمانید.

در CCU علایم حیاتی و نوار قلب شما به صورت مداوم مونیتور خواهد شد. شاید لازم باشد به دفعات اکو قلب شما تکرار شود و آزمایش خون از شما به عمل آید.

مصرف مایعات و غذا بعد از برطرف شدن اثرات بی حسی و تأیید پزشک معالج باید صورت بگیرد.

لازم است بعد از پروسیجر علایم جدید و ناراحت کننده از قبیل درد بیش از حد، دوبینی و کاهش دید، اختلال در صحبت کردن، ضعف و تپش قلب را به کادر درمان اطلاع دهید.

عوارض پروسیجر

 درمان PFO با اینترونشن اگردر شرایط مناسب و توسط افراد باتجربه انجام شود، با میزان موفقیت بالا و عوارض بسیار کمی همراه است. میزان موفقیت عمل از 90 تا 99 درصد گزارش شده است و میزان عوارض همواره کمتر از 5 درصد بوده اند. با این حال لازم است شما قبل از اینترونشن در مورد عوارض احتمالی پروسیجر که گاهاً هم مهم هستند، آگاهی داشته باشید.

عوارض مهم و شایع اینترونشن PFO عبارتند از:

1- عوارض موضعی مانند خونریزی از کشاله ران یا تشکیل هماتوم در محل آنژیوگرافی

2- عوارض مربوط به داروهای آرام بخش که در بعضی از افراد شدید بوده و احیاناً لازم می شود تا پروسیجر با استفاده از بیهوشی کامل، ادامه یابد.

3- عوارض مربوط به انجام اکو مری

4- ایجاد آریتمی در زمان بستن سوراخ قلب یا بعد از آن

5- عبور حباب های هوا یا لخته های کوچک در زمان پروسیجر که می تواند به دوبینی، بی حسی یا بی حرکتی گذرا در دست و پا، اختلال در تکلم و در موارد شدیدتر به سکته های مغزی منجر شود.

6- جدا شدن وسیله ترمیم سوراخ در حین یا بعد از پروسیجر که در برخی از موارد احتیاج به عمل قلب باز اورژانسی پیدا می شود.

بعد از پروسیجر

 بعد از اتمام پروسیجر معمولاً در صورتی که عارضه ای ایجاد نشده باشد، فردای روز پروسیجر بعد از انجام اکوی کنترل، شما از بیمارستان مرخص خواهید شد. مراقبت هایی که بعد از ترخیص لازم است عبارتند از:

داروها

 بعد از بستن PFO لازم است تا 6ماه بعد روزانه قرص آسپیرین 80 تا 100 میلی گرمی و قرص کلوپیدوگرل 75 میلی گرمی را استفاده نمایید. البته مصرف این دارو مرتباً باید با توجه به عوارض و اتفاقات خونریزی دهنده توسط پزشک شما پایش شده و قابل تغییر است.

مصرف سایر داروها در زمان بعد از بستن PFO عموماً تداخلی با وضعیت قلبی شما نخواهد داشت. با این حال اگر لازم است داروی خاصی برای سایر بیماریهای قلبی یا غیرقلبی استفاده نمایید، حتماً به پزشک معالج خود اطلاع دهید.

فعالیت و ورزش

 شما می توانید از فردای روز ترخیص به فعالیت های عادی زندگی خود ادامه دهید ولی لازم است تا یک ماه بعد از عمل از ورزش سنگین ، هل دادن اجسام سنگین و برداشتن بار زیاد خودداری نمایید و اگر یبوست دارید، توصیه می شود از داروها و شربت های مسهل استفاده نمایید.

حاملگی

 حاملگی بعد از 6 ماه از اینترونشن PFO بلامانع است. با این حال باید قبل از اقدام به حاملگی با پزشک قلب و پزشک زنان خود مشورت نمایید.

مصرف داروها و قرصهای ضد بارداری در دوره 6 ماهه بعد از پروسیجر توصیه نمی شود و می توانند موجب ترومبوز و لخته شدن خون شوند.

دندان پزشکی و سایر جراحی ها

 انجام جراحی ها و اعمال دندانپزشکی غیر اورژانس که خونریزی زیادی دارند و مستلزم قطع کردن آسپیرین و کلوپیدوگرل هستند، بهتر است تا 6 ماه بعد به تعویق بیفتند. جراحی هایی که بدون خونریزی هستند بعد از یک ماه قابل انجام هستند.

در مورد اعمال دندانپزشکی تا 6 ماه بعد از پروسیجر لازم است قبل از جراحی دندان، از داروهای آنتی بیوتیکی برای جلوگیری از اندوکاردیت عفونی استفاده شود.

تصویربرداری

انجام تصویربرداری از قفسه سینه و قلب یا سایر نقاط بدن از قبیل سی تی اسکن، عکس رادیولوژی و MRI بعد از اینترونشن PFO، بلامانع است و تداخلی ندارد.