 |
| آمبولی ریه |
| مرور کلی |
| علل و ریسک فاکتور |
| علایم بیماری |
| تشخیص |
| درمان |
| پیشگیری |
آمبولی ریه از جمله موارد حمله حاد قلبی است که احتمال پیدایش عوارض و مرگ و میر در آن بالاست. بیشتر عوارض و مرگ در بیمارانی رخ می دهد که یا بیماری آنها تشخیص داده نمی شود یا تشخیص بیماری در زمان مناسب صورت نگرفته و درمان به صورت تاخیری شروع می گردد. هر چه تاخیر بیشتری در تشخیص و درمان بیماری ایجاد گردد ، میزان عوارض و مرگ و میر به سرعت افزایش یافته و حتی تا 30 درصد از بیماران احتمال دارد ، به آن گرفتار شوند. لذا سرعت در تشخیص آمبولی ریه ارزش بسیار زیادی دارد.
اولین قدم در تشخیص بموقع بیماری ، مراجعه بدون تاخیر بیمار است. بیماران باید به محض احساس علایم آمبولی ریه ، با اورژانس تماس بگیرند.
بیشتر بدانیم: علایم و نشانه های آمبولی ریه
مراحل تشخیص آمبولی ریه و تست هایی که در مراحل تشخیص آن استفاده می شوند -مانند سایر بیماری ها- باید به گونه ای باشد که از حساسیت کافی برخوردار باشد یعنی بتواند افراد بیمار را از بین مراجعینی که علایم و نشانه های بیماری را دارند ، به درستی تشخیص دهد. هم چنین باید از ویژگی بالایی هم برخوردار باشد و بتواند افرادی را که نرمال هستند و آمبولی ریه ندارند را به درستی تشخیص دهد.
اشتباه تست در هر دو حالت می تواند عواقب مهمی داشته باشد. اگر بیماری که آمبولی ریه دارد به اشتباه نرمال تفسیر شود ، طبیعتا میزان عوارض و مرگ و میر وی افزایش خواهد یافت. همینطور اگر فردی که نرمال است به اشتباه بیمار تشخیص داده شود ، مجبور است تا مدتها مقدار زیادی از داروهای رقیق کننده خون دریافت نماید که خود این امر عوارض متعددی دربر دارد.
در تشخیص آمبولی ریه هم بیمار نقش دارند و هم پزشک. بیمار باید شرح حال درستی از علایم ، زمان پیدایش و سیر آنها به پزشک ارایه کند و شرح حال درستی از عوامل خطر و ریسک فاکتورهای آمبولی ریه را بیان نماید. معمولا پزشکان از یک روش تشخیص چند مرحله ای استفاده می کنند.
مرحله اول: تعیین احتمال وجود آمبولی ریه
در این مرحله پزشک باید برآوردی از میزان احتمال آمبولی ریه به دست آورد. این کار از کنار هم قرار دادن شرح حال بیمار ، معاینه بیمار و پرسیدن علل و عواملی که در گذشته بیمار بوده و می توانند زمینه ساز ایجاد آمبولی ریه باشند ، به دست می آید.
بیشتر بدانیم: عوامل خطر پیدایش آمبولی ریه
برای فهمیدن احتمال وجود آمبولی ریه از معیارهای مختلفی استفاده می شود ولی کاربردی ترین آنها ، "معیارهای ولز" (Wells Criteria) است. برای تعیین احتمال آمبولی ریه با معیارهای ولز پاسخ این سوالات مهم هستند:
علایم لخته خون در پا وجود دارد یا نه؟
آیا بیماری مهم و مشابه دیگری مانند نارسایی قلب یا عفونت ریه وجود دارد یا نه؟
آیا ضربان قلب بیشتر از 100 بار در دقیقه است یا نه؟
آیا در یک ماه گذشته سابقه جراحی یا بی حرکتی بیمار وجود دارد یا نه؟
آیا بیمار سابقه DVT یا آمبولی ریه در گذشته دارد یا نه؟
آیا بیمار "هموپتیزی" (خلط خونی) دارد یا نه؟
آیا بیمار سابقه سرطان دارد یا نه؟
با مشخص کردن پاسخ هر یک از این سوالات و دادن نمره به هر کدام از آنها پزشک می تواند حدس بزند که با چه نوع بیماری مواجه شده است و احتمال ابتلا به آمبولی ریه را در یکی از دسته های "کم" ، "متوسط" یا "زیاد" قرار دهد.
اگر احتمال ابتلا به آمبولی ریه با این دسته از سوالات در حد "کم" برآورد شده باشد ، پزشک می تواند با استفاده از معیارهای PERC تشخیص دهد که بیماری آمبولی ریه وجود نداشته و اقدام بیشتری لازم نیست. معیارهای PERC عبارتند از:
- سن زیر 50 سال
- ضربان قلب زیر 100 بار در دقیقه
- اشباع اکسیژن خون بیشتر از 95 درصد
- عدم وجود هموپتیزی
- عدم سابقه استفاده از قرص های استروژنی
- نبودن سابقه آمبولی ریه و DVT در گذشته
- عدم وجود تورم پا
- نبود سابقه جراحی یا بستری در یک ماه گذشته
اگر پاسخ هر 8 سوال بالا مثبت بود ، تست بیشتری برای بررسی آمبولی ریه لازم نیست و
وجود آمبولی ریه رد می شود.
مرحله دوم
اگر حتی یکی از پاسخ ها منفی باشد یا بیمار در معیارهای ولز احتمال "متوسط" برای آمبولی ریه داشته باشد ، مرحله دوم انجام می شود که انجام تست D-dimer است.
تست D-dimer یک آزمایش خون است که میزان تکه های شکسته شده لخته را در جریان خون نشان می دهد و بالا بودن آن از یک حد مشخصی نشان دهنده وجود لخته خون در بدن است.
در بیماران با احتمال بالینی کم یا متوسط برای آمبولی ریه،
منفی بودن تست D-dimer می تواند وجود آمبولی ریه را رد نماید
و احتیاج به تست بیشتری نیست.
اکر در این بیماران تست D-dimer مثبت باشد ، احتمال وجود آمبولی "زیاد" است و لازم است برای تایید تشخیص مرحله سوم انجام شود.
مرحله سوم
در بیمارانی که تست D-dimer مثبت است یا از ابتدا طبق معیارهای ولز در گروه با ریسک "زیاد" قرار بگیرند ، لازم است "سی تی آنژیوگرافی ریه" انجام شود.
در سی تی اسکن ریه که با تزریق ماده حاجب انجام می شود ، وجود لخته خون در شریان اصلی ریه و شاخه های آن قابل رویت و تشخیص است. منفی بودن سی تی اسکن (یعنی عدم رویت لخته خون در ریه) با قدرت بالایی می تواند ابتلا به آمبولی ریه را رد نماید و برعکس مشاهده لخته خون در ریه مساوی است با تشخیص آمبولی ریه. لذا به نظر می رسد در حال حاضر سی تی اسکن ریه روش استاندارد تشخیص آمبولی ریه باشد.
در بیماران حامله و افراد با نارسایی کلیه ، استفاده از سی تی اسکن به دلیل وجود اشعه ایکس که برای جنین می تواند مضر باشد و تزریق ماده حاجب که در بیماران با نارسایی کلیه می تواند آسیب به کلیه را تشدید نماید ، با محدودیت همراه است. در این افراد به جای سی تی اسکن ، از "اسکن هسته ای ریه" (V/Q scan) استفاده می شود. در این تست مقداری از رادیو ایزوتوپ از راه وریدها تزریق شده و به ریه می رسد. نواحی از ریه که مسدود هستند ، ماده حاجب به آن نواحی وارد نخواهد شد.
اگرچه قبلا برای تشخیص آمبولی ریه از آنژیوگرافی ریه زیاد استفاده می شد ولی با توجه به انجام سی تی اسکن ریه امروزه از میزان استفاده آن کم شده است. دقت سی تی آنژیوگرافی برای تشخیص آمبولی ریه از آنژیوگرافی روتین بیشتر است.از این روش امروزه برای افرادی که به هر دلیلی امکان استفاده از سی تی اسکن یا اسکن هسته ای ندارند ، استفاده می شود.
طبقه بندی بیماران براساس شدت آمبولی ریه
روش های تشخیصی مانند شرح حال ، معاینه ، سی تی اسکن ریه و V/Q scsn نه تنها به تشخیص آمبولی ریه کمک می کنند ، بلکه در کنار آن قادرند شدت و وسعت آمبولی ریه را هم نشان دهند.
بیماران با آمبولی ریه "کم تا متوسط" که در آنها علایم حیاتی و فشارخون نرمال است و علایم بزرگی قلب و افزایش فشار شریان ریوی را نشان نمی دهند.
بیماران با آمبولی "بزرگ" (Sub massive) که در آنها سمت راست قلب بزرگ شده و فشار شریان ریوی ، افزایش پیدا خواهد کرد.
گروه سوم بیماران با آمبولی "حجیم" (Massive) که در آنها علاوه از بزرگ شدن قلب و پرفشاری شریان ریه ، علایم افت عملکرد قلب و کاهش فشارخون هم دیده می شود. این گروه از بیماران بسیار اورژانسی بوده و نیاز به درمان سریع دارند.
در بیماران بدحال
آمبولی ریه اگر به حد کافی بزرگ باشد می تواند موجب از کار افتادن ریه و افت فشارخون و حتی مرگ بشود.
در این بیماران نباید منتظر تشخیص مرحله به مرحله بود ، زیرا فرصت زیادی وجود ندارد. در بیماران بدحال اگر شک بالینی زیادی به آمبولی ریه به عنوان علت بیماری وجود دارد ، همزمان با اقدامات احیای بیمار باید درمان آمبولی ریه هم شروع شود.
سایر تشخیص های مشابه آمبولی ریه
در زمان بررسی بیمار با شک به آمبولی ریه ، لازم است بیماری های مهم دیگری که می توانند علایم مشابه با آمبولی ریه ایجاد کنند هم بررسی گردند. این بیماری ها که علایم بالینی مشابه با آمبولی ریه دارند را اصطلاحا "تشخیص های افتراقی" آمبولی ریه می نامند که عبارتند از:
سکته قلبی
نارسایی حاد قلبی
پنومونی (عفونت ریه)
پنوموتوراکس به معنی پاره شدن ریه و روی هم خوابیدن ناگهانی آن
پریکاردیت و تامپوناد قلبی
برای بررسی این موارد لازم است برای تمام بیمارانی که به آمبولی ریه مشکوک هستند نوار قلب ، عکس قفسه سینه و اکوکاردیوگرافی انجام شود. البته مواردی هم وجود دارد که بیمار با نارسایی قلب یا بیماری دیگری ، همزمان آمبولی ریه هم داشته باشد ، لذا در افرادی که از نظر بالینی مشکوک به آمبولی ریه هستند توصیه می شود روش های تشخیصی آمبولی به صورت کامل انجام شود.
دیدگاه خود را بنویسید